Prontuário, TCLE e contrato de serviços: os três documentos que constroem a defesa do médico antes de qualquer processo
- Pedro Enrique Alves
- 22 de jun.
- 6 min de leitura
Uma médica atendeu um paciente no corredor de uma UBS. Fez o exame físico completo, colheu os sinais vitais, solicitou exame e orientou sobre os próximos passos. Tecnicamente, fez tudo certo. O paciente faleceu dias depois da alta hospitalar. A família entrou com ação. O perito pediu o prontuário, e não havia nenhum registro daquele atendimento.
A sentença do TJDFT, proferida em agosto de 2025, foi direta: "a ausência de informações, em razão da não elaboração do prontuário médico, depõe contra a parte requerida." O Distrito Federal foi condenado a pagar R$ 80.000 em danos morais.
A médica, muito provavelmente, agiu corretamente. Mas não conseguiu provar.
O que esse caso ensina sobre documentação médica
Grande parte dos processos que chegam ao escritório Pedro Enrique Advocacia não debate o ato clínico em si. Debate o que foi documentado, e o que deixou de ser. Essa é a premissa central da tríade de documentos que o escritório recomenda a todo médico em exercício: o prontuário médico, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o contrato de prestação de serviços médicos.
Os três documentos têm funções distintas e complementares. Um não substitui o outro. E a ausência de qualquer um deles, em casos concretos analisados pelo escritório, já foi o fator determinante para absolvições ou condenações.
O Código de Ética Médica dedica um capítulo inteiro a documentos médicos, os art. 80 a 91, o que por si só indica a relevância que o próprio CFM atribui ao tema.
O prontuário médico: a prova está no que foi escrito, não no que foi feito
O art. 87 do Código de Ética Médica é objetivo: é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente, com data, hora, assinatura e número de CRM.
Na prática jurídica, um prontuário válido precisa de três pilares.
Autenticidade: todo registro deve conter data e identificação do médico, nome e CRM. O carimbo não é obrigatório; nome e CRM são.
Tempestividade: o registro precisa ser feito no momento do atendimento. Em urgências e plantões com volume elevado, quando isso não é possível, a orientação do escritório é anotar em qualquer papel disponível, seja o receituário, folha avulsa, e transcrever assim que a situação permitir. O que não pode, e o que os tribunais têm penalizado com frequência, é a ausência total de registro.
Integridade: o prontuário precisa ser legível, sem rasuras. O prontuário ilegível, na prática jurídica, é tratado como inexistente.
Dois acórdãos do TJSP ilustram isso com precisão. No primeiro (AC 00506742520138260002), uma paciente foi atendida com diagnóstico de enxaqueca quando na verdade sofria de aneurisma cerebral. O perito solicitou o prontuário. Não conseguiu ler. O laudo ficou inconclusivo. O juiz inverteu o ônus da prova e exigiu que o médico provasse que havia agido corretamente. Ele não conseguiu. Houve condenação. No segundo (AC 10149516920168260309), uma paciente chegou duas vezes com dores abdominais. O diagnóstico foi de infecção urinária; a real causa era gravidez ectópica. O prontuário estava precário e parcialmente ilegível, sem registros do exame físico no segundo atendimento. Condenação de R$ 30.000 em danos morais.
Nos dois casos, o prontuário existia. Contudo, simplesmente não serviu como prova por quebrar o elemento integridade.
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O TCLE: consentimento genérico não protege o médico
Em 2022, o STJ julgou um caso que alterou o entendimento sobre o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido no Brasil.
Um paciente obeso, com hipertrofia na base da língua, condição que torna a intubação significativamente mais difícil, foi submetido a cirurgia de correção de apneia do sono. O risco específico de intubação difícil não foi informado a ele de forma individualizada. Durante a anestesia, o paciente teve choque anafilático e faleceu.
O STJ foi explícito na fundamentação do REsp 1.848.862/RN: o TCLE assinado era genérico, o que o acórdão chamou de "blanket consent". Não individualizou as informações para aquele paciente naquele procedimento específico. O resultado foi a condenação solidária do cirurgião e do anestesista, sem que qualquer erro técnico tenha sido identificado no ato médico. A única causa da condenação foi a falha informacional.
O contraponto está no REsp 2.097.450/RJ, julgado pelo mesmo tribunal. Nesse caso, uma cirurgia de adenoide e amígdalas resultou em reação adversa à anestesia geral. O médico foi absolvido. A distinção central: a falha informacional não foi alegada, o risco da anestesia geral é fato notório, e a perícia não identificou desabono à conduta. O prontuário bem preenchido e a documentação adequada foram determinantes para o resultado.
O que faz um TCLE válido
Um TCLE juridicamente eficaz reúne cinco características.
Qualificação completa do paciente, ou do representante legal em casos de menores ou incapazes.
Objeto detalhado: o procedimento, a data, o local, a área tratada. Sem generalidades.
Informações individualizadas: riscos, alternativas e objetivos específicos para aquele paciente naquele procedimento. Listar riscos genéricos, o STJ já disse, é insuficiente.
Linguagem acessível: o TCLE é um documento para o paciente, não para o advogado. "Hematoma" vira "manchas roxas". "Prurido" vira "coceira". Se o paciente não compreende, não está consentindo de verdade.
Participação ativa do paciente: assinaturas no corpo do documento, em pontos estratégicos, não apenas no rodapé. Isso afasta a alegação de que o documento era extenso demais para ser lido.
Dois outros pontos relevantes que aparecem com frequência em perícias: o TCLE tem prazo de validade recomendado de 30 dias (se o procedimento não for realizado nesse prazo, é recomendável colher novo consentimento), e o TCLE do ato cirúrgico é distinto do TCLE anestésico. São atos autônomos: o cirurgião elabora o seu; o anestesiologista, o dele.
O contrato de prestação de serviços médicos: as regras do jogo, definidas antes do problema
O STJ consolidou que a relação entre médico e paciente é uma relação de consumo. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se. Isso tem consequências práticas diretas: hospitais e clínicas respondem objetivamente, o ônus da prova pode ser invertido contra o médico, e o prazo para o paciente ajuizar ação é de cinco anos.
Nesse contexto, o contrato de prestação de serviços médicos não é burocracia. É o instrumento que estabelece as regras antes de qualquer problema, quando ainda há clareza e boa vontade de ambas as partes.
O escritório Pedro Enrique Advocacia já analisou acórdãos do TJSP que ilustram a consequência da ausência desse documento. Num deles, o médico realizou a cirurgia corretamente e foi condenado. A única razão foi a ausência do TCLE, sem contrato que delimitasse as obrigações das partes. Em outro, o TCLE existia, mas era genérico. Também houve condenação.
As cláusulas que não podem faltar num contrato de prestação de serviços médicos incluem: objeto específico e detalhado, valor e forma de pagamento, obrigações do profissional, obrigações do paciente, penalidades por descumprimento, condições de rescisão, política de cancelamento e reagendamento (a que mais falta nos contratos analisados pelo escritório), uso de imagem, se houver, e cláusula de LGPD.
Por que os três documentos precisam coexistir
Um prontuário bem preenchido pode suprir gaps do TCLE, como ficou evidenciado no acórdão TJSP 10056398020188260024. Mas o prontuário não substitui o TCLE, e o TCLE não substitui o contrato. Os três têm funções distintas: o contrato regula a relação jurídica geral; o prontuário registra a evolução clínica e as condutas adotadas; o TCLE documenta o processo de informação e o consentimento para um procedimento específico.
A ausência de qualquer um dos três abre uma janela de risco que os outros dois não conseguem fechar completamente.
O escritório Pedro Enrique Advocacia elabora e revisa prontuários, TCLEs e contratos de prestação de serviços médicos como parte da Assessoria Jurídica Estratégica para clínicas e consultórios. Fale com a equipe.
Como o escritório atua nessa área
Pedro Enrique Alves é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde (OAB-DF 39.901), pós-graduado pelo IPDMS e membro da Comissão de Direito Médico da OAB-DF. Atua como Defensor Dativo perante o CRM-DF e conhece, do lado interno dos conselhos, como a ausência de documentação é tratada nas sindicâncias e nos processos ético-profissionais.
O serviço de Direito Médico Preventivo, por meio da Assessoria Jurídica Estratégica, inclui a elaboração e revisão dos três documentos da tríade, adaptados à especialidade e ao perfil de atendimento de cada médico ou clínica. O trabalho contempla, ainda, orientação sobre prazos de guarda de documentos (mínimo de 20 anos a partir do último registro), protocolos de preenchimento de prontuário eletrônico e manual de uso dos TCLEs elaborados, inclusive com orientações sobre tamanho de fonte e apresentação ao paciente.
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Pedro Enrique Alves é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde (OAB-DF 39.901), pós-graduado pelo IPDMS e membro da Comissão de Direito Médico da OAB-DF.
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