Reajuste abusivo no plano de saúde: como identificar e o que é possível fazer
- Pedro Enrique Alves
- 28 de jul.
- 3 min de leitura
Todos os anos, no mês de aniversário do contrato, beneficiários de planos de saúde coletivos recebem o aviso de reajuste. Para quem tem plano individual ou familiar, esse percentual é definido e divulgado anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para quem tem plano coletivo, por adesão ou empresarial, não existe um teto público: o índice é negociado entre a operadora e a administradora ou estipulante, e costuma ser justificado por um único termo, "sinistralidade".
O problema é que, na prática, boa parte desses reajustes chega ao beneficiário sem qualquer memória de cálculo. E logo a pesquisa "por que meu plano de saúde subiu tanto", sem entender de onde veio o número.
Por que o reajuste coletivo pode ser diferente do teto da ANS?
A distinção entre plano individual/familiar e plano coletivo existe na lei (Lei 9.656/1998, art. 16, VII), e o reajuste de cada modalidade segue lógica própria. Isso não significa, porém, que qualquer percentual seja válido.
O Superior Tribunal de Justiça já pacificou, em julgamento de recursos repetitivos (Temas 952 e 1.016), que mesmo o reajuste de plano coletivo por mudança de faixa etária só é válido quando há previsão contratual, observância das normas regulatórias e ausência de percentuais desarrazoados, sem base atuarial idônea, que onerem excessivamente o beneficiário.
O mesmo raciocínio vem sendo aplicado pelos tribunais estaduais ao reajuste por sinistralidade: decisões recentes de diferentes tribunais têm reconhecido abusividade quando a operadora não apresenta a metodologia de cálculo, ou quando o percentual aplicado se repete de forma artificial, sem relação evidente com o uso do plano pelo grupo.
O que é o "falso coletivo"
Um ponto que aparece com frequência nesses casos é o chamado falso coletivo: contratos formalizados como coletivo empresarial ou por adesão, mas que, na prática, atendem a um número muito reduzido de vidas, e em inúmeros contratos, concentradas em um mesmo núcleo familiar.
Nesses casos, a jurisprudência tem entendido que a lógica de reajuste não pode ser a de grandes grupos empresariais, sujeitando o contrato a parâmetros mais próximos dos aplicáveis a planos individuais e familiares.
Sinais de que vale a pena revisar o reajuste
Alguns indícios costumam aparecer nos casos que, depois de analisados, se mostram passíveis de questionamento:
O percentual aplicado está consistentemente acima do índice máximo autorizado pela ANS para planos individuais no mesmo período.
A operadora nunca apresentou a memória de cálculo ou a planilha de sinistralidade que fundamenta o reajuste.
O contrato coletivo tem poucos beneficiários, concentrados em uma mesma família.
Houve mais de um reajuste consecutivo com percentual muito próximo, sugerindo índice pré-fixado em vez de cálculo atuarial real.
A mensalidade, ao longo dos anos, descolou de forma acentuada da inflação e dos índices oficiais.
Nenhum desses sinais, isoladamente, garante o resultado de uma ação. Cada contrato tem particularidades que só uma análise da documentação completa permite avaliar. Mas, quando presentes, justificam pelo menos uma verificação preliminar.
O que pode ser buscado numa revisão de reajuste
Quando a análise identifica indícios de abusividade, a discussão judicial normalmente envolve três frentes: (i) o ajuste do valor da mensalidade ao patamar tecnicamente devido; (ii) a restituição dos valores pagos a mais, observado o prazo prescricional de três anos (art. 206, §3º, IV, do Código Civil); e (iii) a contenção de reajustes futuros nos mesmos moldes.
Vale reforçar: cada mês que passa sem qualquer questionamento representa uma parcela do valor recuperável que sai do período ainda não prescrito. Isso não é motivo para decisão apressada, mas é um fator real a considerar em quem já desconfia do próprio reajuste há algum tempo.
Como começar
O primeiro passo é reunir a documentação básica: contrato ou proposta de adesão, boletos dos últimos anos, avisos de reajuste enviados pela operadora e, se possível, comprovante de tempo de vínculo com o plano.
A partir daí, é possível fazer uma análise preliminar de viabilidade, comparando o que foi cobrado com os parâmetros técnicos aplicáveis ao caso, antes de qualquer decisão sobre entrar ou não com uma ação.
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*Pedro Enrique Alves é advogado especialista em Direito Médico e da Saúde (OAB-DF 39.901), com atuação em contencioso contra operadoras de planos de saúde. Este conteúdo tem caráter informativo e não constitui garantia de resultado; cada caso deve ser avaliado individualmente.
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