Negativa do plano de saúde: quando é ilegal?

No dia 29 de julho de 2025, o advogado Pedro Enrique, especialista em Direito à Saúde, concedeu entrevista por telefone à Rádio Justiça, para comentar as hipóteses em que a negativa de cobertura pelos planos de saúde pode ser considerada abusiva ou ilegal, ainda que fundamentada tecnicamente pela operadora.

Você encontra neste artigo:

Quando a negativa de cobertura é considerada ilegal?

Quando cabe indenização por danos morais?

O que fazer diante de uma negativa?

A entrevista também abordou os critérios que permitem ao paciente buscar indenização por danos morais, especialmente em situações que envolvam risco à vida ou agravamento do estado de saúde.

Quando a negativa de cobertura é considerada ilegal?

Mesmo quando a operadora do plano de saúde apresenta justificativas técnicas, a negativa de cobertura pode ser considerada abusiva se o tratamento estiver de acordo com a ciência e com a prática médica reconhecida.

É fundamental compreender que o Rol de Procedimentos da ANS representa apenas o mínimo obrigatório, e não um limite absoluto para a cobertura.

A própria Lei dos Planos de Saúde (Lei n. 9.656/1998) estabelece que devem ser cobertos os tratamentos indicados com base em protocolos clínicos bem fundamentados. Ou seja, quando o médico assistente justifica tecnicamente a necessidade do procedimento, a cobertura é devida.

Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em muitos casos, porém, a operadora recusa-se a autorizar a cobertura sob o argumento de que a relação entre o tratamento e o diagnóstico do paciente não estaria clara.

Nessas situações, o plano pode submeter o caso à auditoria médica. E, se houver divergência técnico-assistencial, deve ser convocada uma junta médica, formada por um terceiro profissional neutro, para desempatar o impasse, de acordo com a Resolução Normativa ANS n. 424/2017.

Importante! A junta não pode ser exigida nos casos de urgência ou emergência, nem quando o tratamento não está previsto no rol ou no contrato.

Além disso, o resultado da junta médica não vincula o Judiciário. Ou seja, mesmo que o plano vença administrativamente, o paciente pode buscar judicialmente o reconhecimento do seu direito.

Há ainda hipóteses de exclusões contratuais que são legalmente válidas, como:

• Tratamentos experimentais;

• Procedimentos exclusivamente estéticos (como os de rejuvenescimento ou emagrecimento);

• Inseminação artificial;

• Medicamentos não nacionalizados, exceto no caso de câncer;

• Próteses ou órteses não relacionadas ao ato cirúrgico.

Essas hipóteses estão previstas no art. 10 da Lei n. 9.656/1998.

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:        I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;   

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;  

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Também podem ser legítimas as negativas com fundamento em cláusulas contratuais que abordem questões como doenças e lesões pré-existentes.

Quando cabe indenização por danos morais?

A legislação e a jurisprudência consolidada entendem que o mero descumprimento contratual, por si só, não justifica automaticamente o pagamento de danos morais.

No entanto, o cenário muda quando o contrato é de plano de saúde, pois se trata de uma relação que envolve bens essenciais: vida e saúde.

Assim, a recusa indevida, especialmente em casos de urgência ou que agravem o estado de saúde do paciente, pode gerar grande sofrimento emocional, insegurança e angústia.

Nesses casos, os tribunais têm reconhecido o direito à indenização por danos morais.

Por outro lado, quando a negativa decorre de uma controvérsia técnica razoável e não causa impacto direto ou agravamento do quadro clínico, a indenização tende a ser negada.

O que fazer diante de uma negativa?

É essencial que o beneficiário, ao receber uma negativa, solicite ao médico assistente um relatório técnico detalhado, explicando a necessidade do tratamento ou procedimento.

Além disso, é altamente recomendável buscar orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde, que poderá avaliar o caso e adotar as medidas jurídicas cabíveis, tanto para garantir a cobertura quanto para buscar a responsabilização da operadora, se for o caso.

Se você ou alguém próximo enfrentou uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, entre em contato com nossa equipe, oferecemos assessoria jurídica personalizada em Direito Médico e da Saúde para garantir seus direitos com segurança e ética.