Negativa de Cirurgia de Urgência pelo Plano de Saúde: O Que Fazer?

O advogado Pedro Enrique Alves comentou à Rádio Justiça, por telefone, decisão judicial que condenou plano de saúde a pagar indenização de R$ 3 mil a beneficiário que teve negativa de cobertura em caso de urgência.

Neste artigo, você vai entender quais são seus direitos, exemplos práticos de emergências médicas, o que fazer diante de uma negativa e a importância de buscar orientação jurídica especializada para garantir o acesso ao tratamento necessário.

A Notícia

A negativa de cobertura de procedimentos de urgência ou emergência por planos de saúde é uma situação que gera sofrimento, angústia e incerteza para o beneficiário e sua família.

No caso divulgado pelo Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, um paciente com quadro de colecistite aguda litiásica (pedra na vesícula) teve a cirurgia negada, mesmo com a indicação de urgência pelo médico assistente, e só foi autorizado após dois dias.

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A justiça de Parnamirim-RN entendeu que a negativa foi abusiva e rejeitou a justificativa apresentada pelo plano, de período de carência contratual, para condenar a operadora ao pagamento de indenização de R$ 3.000,00.

O Que Diz a Lei?

A legislação brasileira é clara: planos de saúde não podem negar atendimento em situações de urgência ou emergência, mesmo que o beneficiário esteja em período de carência. A cobertura deve ser imediata, conforme determina a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS e o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98).

O Superior Tribunal de Justiça também já consolidou o entendimento de que cláusulas que limitam o tempo de internação ou impõem carência superior a 24 horas para casos de urgência são abusivas.

Exemplos Práticos de Urgência e Emergência Médica

Algumas situações que configuram emergência médica e exigem cobertura integral pelo plano de saúde, independentemente de carência, incluem:

• Infarto agudo do miocárdio

• AVC (derrame cerebral)

• Acidentes graves

• Hemorragias intensas

• Fraturas expostas

• Crises respiratórias agudas

• Quadro de colecistite aguda litiásica (pedra na vesícula)

Nesses casos, o plano de saúde é obrigado a garantir atendimento imediato, conforme previsto no artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde.

Como o Beneficiário Deve Agir?

Se você recebeu uma negativa, siga estes passos:

• Solicite um relatório médico detalhado, justificando a urgência ou emergência e a necessidade do procedimento;

• Formalize o pedido ao plano e registre a negativa;

• Guarde todos os protocolos e documentos;

• Notifique a ANS, Procon e órgãos de defesa do consumidor;

• Em muitos casos, acionar o Judiciário é o caminho mais eficaz para garantir seu direito.

Por Que Procurar um Advogado Especialista?

A atuação de um advogado especializado é fundamental para avaliar a possibilidade de ação judicial, buscar indenização por danos morais e garantir o acesso integral à saúde. O descumprimento das normas pode gerar condenação do plano de saúde, inclusive com pagamento de indenização ao beneficiário.

Se você recebeu uma negativa em caso de urgência ou emergência, procure um advogado especialista em planos de saúde para avaliar a possibilidade de uma ação judicial. Fale conosco.